La aparición de la caries depende de la interacción de tres elementos, diente, microorganismos y dieta cariogénica, sin embargo, este hecho es modificado por la presencia o no de diversos factores como el estado nutricional, principalmente durante el embarazo, lactancia y primeros meses de vida (periodo de odontogénesis), que condicionan la estructura y calidad del diente en formación.

RESUMEN

Objetivo. Estudio de la relación entre desnutrición crónica y caries.

Hipótesis. La desnutrición crónica determina una mayor incidencia e intensidad de caries en los niños.

Diseño. (Material y métodos). Se realizó un estudio no experimental, de tipo transversal en 114 niños de 1 a 5 años, en los centros de atención infantil de La Red Comunitaria de Riobamba, el estado nutricional se evaluó antropométricamente utilizando los índices Talla/Edad, Peso/Talla y Peso /Edad, el estado de salud bucal se evaluó mediante el uso del coeficiente de prevalencia de caries CPC.

Se realizaron estadísticas descriptivas, pruebas de asociación, correlación y diferencias de promedios, prueba t, chi cuadrado, riesgo relativo y pruebas de significación estadística, se consideraron como diferencias significativas entre los grupos de análisis las que presentaron un p menor a 0.05.

Resultados. Se encontró una relación estadísticamente significativa entre los diversos grados de desnutrición crónica y diferentes valores del coeficiente de prevalencia de caries, siendo éstos más altos cuando existía desnutrición crónica, de la misma manera, la intensidad del proceso carioso, fue mayor en niños con desnutrición crónica y que luego mejoraron su estado nutricional (dado por la relación Peso/Talla).

Conclusiones. Se recomienda vigilar el estado nutricional de la madre y recién nacido como medio profiláctico para evitar la caries, y tomar medidas preventivas adecuadas, como fluorización y suplementación de calcio y fósforo en niños con riesgos nutricionales.

1 INTRODUCCION

La caries es el resultado de procesos químicos que tienen lugar en la superficie del diente y que conducen a su destrucción y pérdida permanente, pudiendo presentarse como consecuencia de este proceso muchas complicaciones inflamatorias e infecciosas que en ocasiones constituyen un serio peligro para la vida (1).

La caries es una enfermedad cosmopolita, con una presentación temprana y que aumenta con la edad, siendo su prevalencia de más de 90% entre los 7 y 13 años (1,2).

Para que se produzca la caries dental es necesaria la concurrencia o interacción de tres elementos:
A. Huésped susceptible (diente y saliva que lo rodea), B. Microorganismos patógenos y C Dieta cariogénica (hidratos de carbono) (1, 3).

La intensidad, prevalencia e incidencia de la caries, dependerá de la presencia o no de factores asociados; que interactúan de distinta forma, y a distintos niveles y por diferente tiempo, y determinan, modifican, o desencadenan la aparición de esta enfermedad. (4, 5, 6).

Entre los factores mencionados tenemos:

1. Ambientales
2. Condiciones socioeconómicas
3. Étnicos y genéticos
4. Hábitos alimenticios y de higiene
5. Estado nutricional
6. Estructura y composición del aparato estomacal (diente, saliva, microorganismos).

1.1 DESNUTRICION CRONICA Y CARIES

La relación entre estado nutricional y caries ya la supuso mucho tiempo atrás Galeno, (200 años AC) quien consideró que la causa de la caries eran las deficiencias alimentarias, «las mismas que causarían que los dientes se vuelvan débiles” (3).

La desnutrición crónica dada antropométricamente por la relación talla para edad, es el resultado de la acumulación de procesos morbosos y deficiencias alimenticias pasadas, incluso desde el desarrollo intrauterino (7, 8, 9), que es el período más importante de la formación del diente u odontogénesis donde se pueden producir trastornos en el desarrollo del tejido dental determinando así su calidad y resistencia posterior a otros factores que condicionan la aparición de la caries (3,12, 28).

Las deficiencias nutricionales son la causa principal de los defectos y calidad en la formación del esmalte, y así entre las principales causas de hipoplasia de esmalte están las deficiencias nutricionales intra útero y prematuridad. Las coronas de los dientes proporcionan un registro permanente de cualquier trastorno metabólico o sistémico que se presente durante la formación del diente, así se ha reportado que el 50% de los niños que padecen de raquitismo también presentan datos de hipoplasia de esmalte (3, 4).

1.2 SIGNIFICADO DE LA DIETA EN LA APARICION DE LA CARIES

La alimentación en general actúa en el diente en dos fases:

A. Durante la formación del diente y

B. Luego de su erupción, durante toda la vida

En la primera fase, la alimentación influye en la formación de las estructuras dentarias y en la segunda actúa para mantener ese tejido dental en las mejores condiciones, pero también puede actuar como un medio que facilite su destrucción (dieta criogénica) (2).

La influencia de la lactancia en la prevención de la caries es fundamental, se ha documentado que en los niños alimentados con leche materna hasta los tres meses de vida, la intensidad de la caries es 10% menor que la de aquellos alimentados con leche de fórmula. (3, 12, 22).

Cualquier deficiencia durante el desarrollo del diente no se puede luego suplementar o corregir por cuanto el tejido dental después de terminada su formación ya no presenta cambios de origen endógeno (3, 25, 26, 27).

Se han realizado observaciones y existen reportes acerca del efecto que tiene una dieta con- predominio de hidratos de carbono en niños con deficiencias nutricionales crónicas, y por tanto con dientes con una estructura y calidad deficientes más propensos a la caries por la acción de ciertos factores cariogénicos, tal como se ha reportado en Rumania con los niños de guarderías que recibieron complementación alimenticia, con predominio de hidratos de carbono, y que posteriormente presentaron una alta incidencia e intensidad de caries (23).

Existen estudios en los que se encuentran una asociación significativa entre la cantidad de calcio y fósforo consumida por los niños menores de cinco años y la intensidad de la caries, reportándose un efecto beneficioso del consumo de una dieta rica en calcio y fósforo, así también se ha demostrado que una deficiencia nutricional de la madre aún antes de embarazarse y que se mantenga sin corregir o se agudice durante éste y en el recién nacido, determinará un retardo en la aparición de los primeros dientes y en su calidad estructural (3).

2. OBJETIVO GENERAL
Estudio de la relación entre desnutrición crónica, y caries.

2.1 OBJETIVOS ESPECIFICOS

1. Identificar los diferentes grados de estados nutricionales y prevalencias existentes en la muestra estudiada.

2. Identificar las diferentes deficiencias del aparato bucal causadas por caries y su intensidad, coeficiente de prevalencia de caries.

3. Establecer el grado de relación entre la desnutrición crónica (índice talla-edad) y la intensidad de la caries, dada por el coeficiente de prevalencia de caries CPC, en la muestra estudiada.

4. Establecer la influencia de una recuperación nutricional (buena relación peso talla) en niños con desnutrición crónica, con los diferentes grados de intensidad de caries, coeficiente de prevalencia de caries CPC.

2.2 HIPOTESIS

Por cuanto la calidad y estructura del diente en formación es afectada por el estado nutricional de las madres y recién nacido, esta deficiencia nutricional crónica (medida antropométricamente por la relación talla-edad) determina una mayor incidencia e intensidad de caries en los niños.

3. MATERIAL Y METODOS

Diseño de estudio: No experimental

Tipo: Transversal

Población base: Niños que asisten a los centros de atención infantil de la Red Comunitaria en Riobamba, doce guarderías; 450 niños.

Muestra: Propositiva

Admisibilidad y Tamaño de la muestra: Niños de 1 a 5 años con registros confiables de edad (partida de nacimiento); 114 niños.

3.1 EFICIENCIA DE LA MUESTRA
3.1.1 VALIDEZ INTERNA
A. VARIABLE DEPENDIENTE: CARIES

La incidencia y prevalencia para la caries son similares (enfermedad crónica), y no dan ninguna información sobre la intensidad y dinamismo del proceso, por esta razón para su estado se emplean varios índices como el CEO (cariados, extracción indicada y obturados) en niños y el CPO (cariados, perdidos, obturados) en adultos, o el índice propuesto por la Organización Mundial de la Salud, CPC, Coeficiente de prevalencia de caries dental, que hace relación a riesgo y es la razón expresada en porcentajes, entre el número de dientes atacados por caries dental, y el número de dientes erupcionados en cada individuo. Este índice a diferencia de los anteriores, tiene una distribución normal en la población y permite la utilización de diversas técnicas estadísticas de análisis como las pruebas paramétricas (19).

1. CRITERIOS PARA LOS EXAMENES:

Caries: Cuando hay evidencia clínica de esmalte socavado, debe existir una cavidad definida con decoloración u opacidad a los largo de los márgenes, en las cuales el explorador (sonda) puede ser introducido (24).

Hipoplasia: Área o zona de hipocalcificación del esmalte en la superficie (Corona) del diente (1, 24).

Diente erupcionado: Cuando cualquier porción de su superficie se halla expuesta en la cavidad bucal y puede ser tocada con el explorador (24).

Cada diente es examinado en cinco superficies oclusal, vestibular, distal, lingual, palatina y mesial, observado si presenta lesión cariosa, obturación, si ha sido extraído, o si necesita ser extraído (1, 2, 3, 24).

1. TECNICA.

Se utilizó espejo, pinzas, explorador, se examinó cada uno de los dientes, las fosetas y fisuras de cada superficie.

El estudio correspondiente a salud bucal, lo realizó un odontólogo con la ayuda de una auxiliar de odontología debidamente entrenada.

B. VARIABLE INDEPENDIENTE: ESTADO NUTRICIONAL DESNUTRICION CRONICA

1. ESTADO NUTRICIONAL

Se tomaron medidas antropométricas de peso y talla, en relación a edad y sexo, que son las más utilizadas para realizar evaluaciones antropométricas del estado nutricional en poblaciones e individuos, estas medidas las tomó un médico con la ayuda de una auxiliar de enfermería debidamente entrenada, se utilizaron escalas Detecto con tallímetro, y cintas métricas no expandibles, realizándose control de calidad periódico con pesos conocidos (7, 8, 18).

Con estas medidas antropométricas se estudiaron los siguientes índices:

Relación Talla para edad: desnutrición crónica
Relación Peso talla: desnutrición aguda, obesidad
Relación Peso edad: desnutrición global

Estos índices se expresaron en términos de distancia entre el valor esperado y el observado medidos en unidades de desviación stándar del patrón de referencia (tablas de la OMS, NHSS), puntajes Z, y no como porcentajes de la media como fue una costumbre generalizada en el pasado (17, 20, 21).

«Los puntajes Z (Z scores) son más manejables en términos de la posibilidad de llevar a cabo análisis estadísticos comparativos, no dependen del tamaño de las unidades de información y son más sensibles para reflejar cambios en el tiempo o modificaciones inducidas por alguna estrategia de intervención» (17).

Se tomó como punto de corte para desnutrición crónica, valores inferiores a -2 DS (10, 11, 13, 14, 15, 16, 17).

4. ANALISIS

Los resultados del estudio fueron sometidos al siguiente análisis:

Estadísticas descriptivas, pruebas de asociación, correlación y diferencias entre los promedios y varianza (t), chi cuadrado, tomando en consideración distintos grados nutricionales, edad y sexo. Se creó una base de datos con dBASE III+, los cálculos antropométricos se los realizó con el programa Anthro 1.1, proporcionado por el Departamento de Nutrición del CDC de Atlanta, que utiliza los valores de referencia recomendados por la Organización Mundial de la Salud. Las pruebas de significación estadística fueron realizadas con el programa STATGRAPHICS y Epi Info se consideraron diferencias estadísticamente significativas entre los grupos en estudio cuando presentaron un p menor a 0.05.

5. RESULTADOS

5.1 ESTADISTICAS DESCRIPTIVAS

A. GENERALIDADES, ESTADO NUTRICIONAL

1. Se realizó el estudio definitivo con 114 niños entre 1 a 5 años, 51 niños 45% y 63 niñas 55% luego de realizar una evaluación de la consistencia de datos sobre edad (partida de nacimiento) en el universo inicial de 425 niños en doce guarderías de la Red Comunitaria en la Ciudad de Riobamba. También se descartaron aquellos individuos que luego del control de calidad de datos presentaron valores de peso y talla inferiores a menos 4 desvíos estándar.

2. La distribución por edad fue la siguiente (tabla 1), encontrándose una edad promedio de 41 5 meses para los niños y 42.6 meses para las niñas, y 41.47 para el grupo.

3. La prevalencia por edad y sexo de los distintos tipos de desnutrición se detallan en la tabla 2.

4. Los puntajes Z promedio para los distintos índices nutricionales por edades y sexo fueron los siguientes: (Tabla 3) (Gráfico 1,2)

C. SALUD ORAL

1. Intensidad de la caries según el coeficiente de prevalencia de caries CPC, por edad y sexo (Tabla 4) (Gráfico 3)

2. Coeficiente de prevalencia de caries CPC y puntajes Z promedio correspondientes de la desnutrición crónica (relación talla-edad) (Tabla 5 ) (Gráfico 4).

3. Relación del índice de desnutrición crónica con la presencia o no de Hipoplasia (Tabla 6)

D. ESTADISTICA INFERENCIAL Y PRUEBAS DE SIGNIFICACION

1. Coeficiente r de correlación entre promedios por estratos del CPC (coeficiente de prevalencia de caries), como variable dependiente, y los promedios correspondientes de puntajes Z Talla/Edad (desnutrición crónica), como variable independiente, que estudia la relación entre grado de desnutrición e intensidad de caries.

2. Análisis de la tendencia lineal, entre los distintos grados de desnutrición crónica y caries (Tabla 7)

3. Análisis por estratos, entre caries y desnutrición crónica (Talla/Edad <-2) y caries (Tabla 8).

4. Análisis de varianza del coeficiente de prevalencia de caries en dos muestras; una con desnutrición crónica y la otra sin desnutrición crónica, punto de corte <-2ds (Tabla 9)

Se acepta la hipótesis alterna: «Existe diferencia estadísticamente significativa» de los valores del coeficiente de prevalencia de caries CPC, entre los grupos con desnutrición crónica y sin desnutrición crónica siendo en promedio mayor el CPC (26 vs 15) para el grupo con desnutrición crónica.

5. Análisis de la diferencia del coeficiente de prevalencia de caries CPC entre dos grupos; uno con desnutrición crónica y buena relación peso/talla, y el otro sin desnutrición crónica y buena relación peso/talla (Tabla 10).

6. DISCUSION Y CONCLUSIONES

6.1 La prevalencia de desnutrición crónica en la muestra en estudio es alta 42% (A nivel país 34%), probablemente por las deficientes condiciones socioeconómicas de la muestra de estudio. Chimborazo es una de las zonas que muestra mayor depresión socio-económica (29). Ya que se ha demostrado (8) que la desnutrición crónica se halla altamente relacionada con esta variable. Sin embargo la desnutrición aguda y global son menores, 0% y 8.7% respectivamente (A nivel nacional 1.7% y 16.5%) hecho que podría estar relacionado con una recuperación nutricional, efecto de la complementación alimentaria que reciben estos niños en los centros de atención infantil.

Las diferencias de prevalencia de desnutrición, por sexo, son mínimas y no son estadísticamente significativas.

6.2 El coeficiente de prevalencia de caries CPC aumenta con la edad y esto se relaciona con el efecto factor tiempo, esta relación coincide con índices establecidos para esas edades en otras regiones y países, no existiendo diferencias significativas con relación al sexo (3,24).

6.3 Existe una relación en la presentación de deficiencias estructurales del esmalte como la hipoplasia, con deficiencias nutricionales crónicas. Hipoplasia que según muchos autores estaría marcando una deficiencia nutricional pasada especialmente intraútero o durante los primeros meses de la infancia (8,9,10).

6.4 Existe una relación estadísticamente significativa entre desnutrición crónica y un mayor grado del coeficiente de prevalencia de caries CPC, que estaría de acuerdo con observaciones de otros estudios sobre el tema (3), esta relación tiene bases patofisiológicas que la sustentan (2,3,4) y que principalmente se refieren a la influencia del estado nutricional en la formación y calidad del diente durante el período de odontogénesis, es decir, durante el embarazo y los primeros meses de vida.

Esta relación de la caries con el estado nutricional, se la estudió basados en observaciones de que el índice talla/edad, indicaría una desnutrición crónica producida por ciertas deficiencias alimentarias crónicas, y la acumulación de procesos morbosos agudos en el pasado, desde los primeros meses de vida, y muy probablemente, incluso deficiencias intraútero (8,9,10), y que difícilmente se recupera luego incluso si se mejoran otros índices nutricionales como efecto de intervenciones posteriores (7,8,14).

6.5 Se observa que una recuperación nutricional dada por el índice peso/talla con un punto de corte de sobre -1ds, en niños que presentan desnutrición crónica, se asocia con una mayor intensidad de caries que la que presentan niños sin desnutrición crónica y con una buena relación peso/talla, estas diferencias son estadísticamente significativas.

6.6 De los resultados de esta investigación se desprende que la profilaxis de la caries debe iniciarse desde el embarazo, lactancia y primeros meses de vida, asegurando a la madre embarazada una buena alimentación con una adecuada cantidad de vitaminas y minerales (calcio, fósforo) (3), se debe también incluir como parte del equipo que realiza la consulta durante el embarazo al odontólogo, ésta es una práctica poco frecuente en nuestro medio.

6.7 Antes de iniciar programas que incluyan suplementación o complementación alimentaria a niños en riesgo, es decir, aquellos que presentan deficiencias nutricionales de tipo crónico, se debe implementar una adecuada profilaxis dental con la utilización de flúor (3). calcio y fósforo, a fin de proporcionar  una mejor protección al diente de estos niños, ya que se puede intensificar un proceso carioso a causa de una dieta cariogénica (3).

Gráfico 1

Gráfico 2

 Gráfico 3

Gráfico 4

Dr. Williams Chinizaca
Dr. Marcelo Nicolalde
Soc. Javier Defranc