El hipotiroidismo es un trastorno clínico con frecuencia se enfrentan los proveedores de atención primaria (PCP). [1] Las estimaciones más recientes sugieren que el hipotiroidismo se produce en el 4,6% de la población estadounidense de 12 años de edad o más, [2] y la mayoría de estos casos puede ser eficaz y de una forma segura en la atención primaria.

Directrices estadounidenses para el manejo del hipotiroidismo por PCP, como los proporcionados por el Colegio Americano de Médicos (ACP) [3] y la Academia Americana de Médicos de Familia (AAFP), [4] están generalmente basados en las directrices especializadas redactado por organizaciones como la Asociación Americana de la Tiroides (ATA) y la Asociación Americana de Endocrinólogos Clínicos (AACE). Recientemente, sin embargo, según lo informado por Medscape, [5-8] estas directrices han diferido en sus interpretaciones de la evidencia clínica hasta la fecha.

Para tratar de aclarar la orientación de los médicos de cabecera en el diagnóstico y tratamiento del hipotiroidismo, Medscape habló con Kenneth D. Burman, MD, director de la Sección de Endocrinología en MedStar Washington Hospital Center en Washington, DC. Dr Burman también es profesor de medicina y director del Programa de Becas de Endocrinología del Hospital Hospital / Centro de la Universidad de Georgetown de Washington. Él es un ex presidente de la ATA (2008-2009) y fue coautor de más reciente directriz de la ATA en el tratamiento del hipotiroidismo. [9]

El cribado universal de hipotiroidismo?

Las opiniones difieren en la detección de la disfunción tiroidea. Pacientes con hipotiroidismo pueden presentar una variedad de síntomas que también se observan en pacientes con la función normal de la tiroides. En un estudio reciente, casi el 6% de los pacientes con hipotiroidismo abiertamente estaban libres de síntomas [10], lo que implica que el cribado sólo los pacientes sintomáticos se perdería una proporción significativa de pacientes con hipotiroidismo.

En 2000, el ATA recomienda evaluar los niveles de la hormona estimulante de la tiroides (TSH) cada 5 años en todos los adultos a partir de los 35 años de edad, [11] una posición que parece permanecer sin cambios. [12] La AACE, que recomienda la medición de TSH rutina en pacientes de edad avanzada (edad no especificada), especialmente las mujeres, [13] informó más tarde «evidencia convincente» de pantalla en ciertos grupos en mayor riesgo [14], una posición apoyada por la ACP. [3] La AAFP ha concluido que la evidencia es insuficiente para recomendar a favor o en contra de los exámenes de rutina para la enfermedad de la tiroides en los adultos [4], una conclusión también alcanzó recientemente por EE.UU. Preventive Services Task Force (USPSTF). [15] Dr Burman de acuerdo en que esta área es controvertido y debe ser examinado a fondo con un más análisis reciente.

El diagnóstico e identificación de la causa del hipotiroidismo

Dr Burman de acuerdo en que los médicos de cabecera puede diagnosticar con éxito la mayoría de los pacientes con hipotiroidismo. «El contexto adecuado incluiría síntomas de letargo, dolor de cuello, dificultad para tragar, falta de concentración e intolerancia al frío, por nombrar algunos», explica. «La mayoría de los centros de diagnosticar sobre la base del nivel de TSH en suero con una tiroxina libre (T4L) nivel también. Si la TSH está elevada con una T4L que es normal o baja, entonces el paciente debe ser considerado para el tratamiento.»

Los síntomas son inespecíficos, pero las pruebas de laboratorio son muy específicos, dice. «Muchos pacientes tienen síntomas que son consistentes con hipotiroidismo, pero en realidad no tienen hipotiroidismo confirmado mediante pruebas de laboratorio.» señala Dr Burman. «Ni un PCP ni un endocrinólogo deberían tratar a un paciente para el hipotiroidismo menos que esté claro que el paciente tiene soporte bioquímico para que el diagnóstico», subraya. La mayoría de los pacientes con hipotiroidismo tienen tiroiditis de Hashimoto o han tenido cirugía de tiroides, pero otras, las causas más inusuales, como la tiroiditis subaguda y tiroiditis posparto, puede ser más difícil de diagnosticar. Dr Burman aconseja referirse a estos pacientes a un endocrinólogo.

Sólo Levotiroxina?

En la mayoría de los casos, los pacientes pueden estar seguros de que un PCP puede tratar con éxito su hipotiroidismo, Dr Burman cree. «Los médicos de familia y médicos de atención primaria hacen un muy buen trabajo en el tratamiento y seguimiento de hipotiroidismo», dice. El fármaco de elección para el tratamiento de una fuerte recomendación de todos los actuales directrices es la levotiroxina, también llamado «L-tiroxina» (LT4), «debido a su eficacia en la resolución de los síntomas del hipotiroidismo, la experiencia a largo plazo de sus beneficios, favorable el perfil de efectos secundarios, la facilidad de administración, una buena absorción intestinal, larga vida media en suero, y bajo costo. «[9]

Preparaciones levotiroxina aprobados están disponibles como de marca y genéricos productos, que de acuerdo con la Food and Drug Administration (FDA) son bioequivalentes, aunque esta posición no es apoyada por la AACE o la ATA. [16] Sigue siendo un área de controversia, Dr Burman reconoce. Haciendo hincapié en que él está expresando su opinión personal, dice que «En nuestra práctica, nos creemos que la mayoría de veces que los consideran bioequivalentes, pero no cada preparación genérica ha sido sometido a un riguroso control en comparación con otras preparaciones. Por lo que es posible que existan algunas preparaciones que no son totalmente bioequivalentes, y no han sido probados para la bioequivalencia «.

Las últimas guías de tratamiento ATA recomiendan mantener un paciente en la misma formulación identificable de levotiroxina, sobre la base de la preocupación de que «incluso productos juzgados ser bioequivalente no tienen equivalencia terapéutica, y que la conmutación de los productos podrían conducir a perturbaciones en TSH en suero.» [9] Dr Burman cree que se trata de cuestiones que deben estudiarse más a fondo. «Es difícil saber si cada genérico es bioequivalente, si las marcas son equivalentes, o si cada marca es equivalente a todos los genéricos», dice, y agrega: «La FDA indica que es apropiado para los farmacéuticos en los Estados Unidos para sustituir diferente genérico productos, e incluso sustituir un producto genérico de un producto de marca, a menos que «no sustituir» (DNS) que se indica específicamente en la prescripción. » Aunque Dr Burman no iría tan lejos como asesorar a los médicos a escribir «DNS» en cada receta para levotiroxina para evitar sustituciones inesperados, reconoce que se trata de una preocupación legítima.

Adición liothyronine (LT3) en pacientes con una pobre respuesta a la levotiroxina, no se recomienda en las directrices que abordan el ámbito de la atención primaria; directrices especialistas también aconsejan no hacerlo. [9,14] Las recientes directrices de tratamiento ATA concluyeron que la evidencia es insuficiente para recomendar el uso rutinario de LT3 en el hipotiroidismo primario, pero sugirieron que los ensayos futuros pueden identificar subgrupos que podrían beneficiarse de una combinación de levotiroxina y liothyronine. Esta vez en cuando se ha interpretado como apoyo a la posibilidad de tratar a los pacientes-o que los pacientes auto-tratamiento-con liothyronine. [6-8] «Esa es un área mucho más controvertido», declaró el Dr. Burman. Admitió que la investigación adicional se indica en esta área.

Monitoreo de los efectos del tratamiento

Directrices admiten las mediciones tanto de TSH y T4 como la mejor manera de controlar el tratamiento. «En cuanto a la frecuencia de monitoreo, un paciente con hipotiroidismo que es relativamente estable debe controlarse cada 6-12 meses. Dependiendo de las circunstancias, se trata de un análisis de sangre para TSH y T4 libre, examen del paciente, y tomar una buena historia, «dice el Dr. Burman. «Si el paciente tiene síntomas que podrían estar relacionados con los niveles de tiroides alterados, análisis de sangre y un examen físico debe hacerse.» Aunque ni la AACE ni la ATA recomienda el control rutinario de libre o total triyodotironina (T3), el ATA reconoce un interés en los datos de los estudios preliminares de investigación en humanos y animales. «En circunstancias extraordinarias o excepcionales, es posible que la T3 puede ser útil, pero si medimos T3, por lo general es T3 total, no T3 libre», dice el Dr Burman.

Aunque el objetivo del tratamiento, además de aliviar los síntomas, es mantener el nivel de TSH del paciente dentro del rango normal, la definición del rango normal de referencia ha sido objeto de debate en los últimos años. Dr Burman cree que el rango de referencia generalmente aceptado para TSH sérica normal en adultos sanos es ahora 0,40-4,2 mUI / L, como se usa en el Nacional de Salud y Nutrición Encuesta III. [2] (Las directrices ATA recomiendan un objetivo terapéutico de 0,4 -4.0 UI / L. [9])

«Sin embargo, las circunstancias selectivos se aplican a las personas mayores de 70 años. En los pacientes de más edad, el nivel de TSH normalmente sube. El rango normal de este grupo se desconoce, pero es probable que sea 7.1 mUI / L,» Dr Burman precauciones. «La controversia todavía gira en torno a lo que es normal en un individuo joven», añade. «Algunas personas dicen que debería ser 0,5 a 2,5 mUI / L, ya que el nivel de TSH no se distribuye normalmente y la mayoría de los pacientes más jóvenes tienen un nivel de TSH por debajo de 2,5 mUI / L, pero no consideramos que el tratamiento con un nivel de TSH de 2,5 mUI / L «, afirma.

También hay algunos pacientes en los que es más difícil para controlar el tratamiento porque tienen valores persistentemente bajas en las pruebas de función tiroidea (por ejemplo, T4 libre) cuando están en su medicación. «Pueden haber asociado la enfermedad celíaca, o puede haber algún otro factor que interfiere con el ensayo o la absorción de la hormona tiroidea, y desde luego, estos pacientes deben ser considerados para una consulta con un endocrinólogo,» Dr Burman aconseja.

Conciencia del Paciente

Se está poniendo mayor énfasis en la conciencia tiroides paciente, con esfuerzos tales como campaña de sensibilización de la tiroides de la AACE y publicaciones como tiroidología Clínica de la ATA para el público. Se recomienda a los pacientes para discutir su condición y tratamiento con sus médicos y también con sus farmacéuticos. [17] «Los farmacéuticos son parte del equipo de atención médica, y que están muy bien informados sobre los medicamentos y cómo tomarlos,» Dr Burman afirma. «En general, la levotiroxina se debe tomar solo, separado de otros medicamentos y alimentos por aproximadamente 2 horas Algunas personas lo toman por la mañana temprano, y algunas personas lo toman por la noche;. No hace mucha diferencia, siempre y cuando usted está siguiendo las directrices en materia de no interactuar con cualquier otro medicamento que esté tomando. Hay muchos medicamentos (como el calcio) que si se toma más o menos al mismo tiempo que inhibe la absorción de levotiroxina «, advierte. Los pacientes que se inician en el tratamiento deben discutir este tema con su médico y farmacéutico.

 Sobre el tema de la automedicación, el Dr. Burman subraya: «No sólo deben PCP y farmacéuticos aconsejar a los pacientes no intentar esto, deben insistir en los efectos secundarios de los cambios en la medicación de la tiroides en el corazón y en los huesos. Niveles de la hormona de la tiroides deben ser dentro del rango normal, y si no lo son, que pone al paciente en mayor riesgo de fibrilación auricular y una mayor pérdida de masa ósea «. «Automedicación» se refiere a tomar la hormona tiroidea cuando no es necesario, o la alteración de la dosis con frecuencia sobre la base de los síntomas subjetivos en lugar de pruebas de función tiroidea.

Conciencia del médico

Dr Burman advierte que «a pesar de que el hipotiroidismo es muy común y la mayoría de las veces es causado por la tiroiditis de Hashimoto, los PCP debe tener en la parte posterior de su mente el hecho de que el hipotiroidismo puede tener otras causas, como las enfermedades infiltrativas de la tiroides; tiroiditis posparto ; tiroiditis silenciosa; tiroiditis subaguda;. y, raramente, tumores hipofisarios Por supuesto, los tumores hipofisarios estaría asociado con un nivel de TSH baja, pero es un poco más complicado que eso, porque TSH en los tumores hipofisarios, medido en un ensayo puede incluir TSH que es biológicamente inactivo (como resultado de la glicosilación anormal de la molécula de TSH). El paciente con un tumor pituitario puede tener un nivel de TSH normal porque TSH es en realidad inactiva y la T4 y T3 podría ser baja «, explica.

Dr Burman continúa: «El mensaje final importante es que si alguien tiene síntomas de un tumor hipofisario, con anomalías en la visión y otras anormalidades endocrinas que son consistentes con un tumor, el PCP debe considerar que como un posible diagnóstico. Probablemente aún más comunes es la asociación de la tiroiditis de Hashimoto con enfermedad suprarrenal, debido a la insuficiencia suprarrenal (enfermedad de Addison) se produce con más frecuencia en pacientes con hipotiroidismo primario. Si un paciente está cansado y en tratamiento con hormona tiroidea, que el paciente puede llegar a tener insuficiencia suprarrenal, así, o, a veces incluso solo. La enfermedad celíaca (esprúe) también se produce con una frecuencia mayor en pacientes con tiroiditis de Hashimoto, por lo que si un paciente en LT4 tiene enfermedad de difícil control, el PCP debe considerar que el medicamento puede ser absorbido de manera irregular a causa de la enfermedad celíaca «.

Linda Brookes, MSc, Kenneth D. Burman, MD
http://www.medscape.com/familymedicine
Medscape Family Medicine, March 4, 2015