Introducción

La prehistoria del hombre comienza con la escritura, unos 3.200 años a.c en la Mesopotamia. El documento escrito es el que permite reconocer con mayor seguridad el paso del hombre por el mundo. Lo anterior a la escritura se sitúa dentro del campo de la prehistoria, en un tiempo mucho más prolongado que el histórico, relativamente corto.

Es probable que la Diabetes Mellitus sea una enfermedad prehistórica. En efecto un genotipo por responder con altos niveles de insulina. En la edad de piedra la alimentación no tenía seguramente el ritmo horario que presenta en la actualidad, los documentos más importantes de esta época en donde se mencionan cuadro compatibles con el diagnóstico de la diabetes mellitus son el papiro de ebers. Ya en nuestra era Aulus Cornelius Celsus, conocido por su descripción de los procesos inflamatorios y Aretatos medico griego vivió en roma en el año 120; dan a la enfermedad el nombre que actualmente lleva, en relación con la palabra griega Diabineim, que significa “atravesar”; precedidos por Scribonio quien en el año 47 la describe como la “enfermedad de la sed.

Bruner en 1682, realizo estudios destacados de la diabetes; Marshall algunos años más tarde, describe el aliento cetónico de los diabéticos, sin embargo es Chevreul, quien en 1815 identifica por primera vez a la glucosa como el agente reductor presente en la orina de los diabéticos.

La diabetes mellitus es una enfermedad sistémica crónica con diversos factores etiológicos, caracterizada por alteraciones en el metabolismo de la glucosa, lípidos y proteínas. Se debe fundamentalmente a una insuficiencia relativa o absoluta de la secreción de insulina y por una insensibilidad o resistencia concomitante de los tejidos a la acción metabólica de la misma. Esto trae como consecuencia un aumento de la cantidad de glucosa en sangre o hiperglicemia, que a largo plazo puede producir una afectación extensa en prácticamente todos los sistemas.

Esta entidad se clasifica en diabetes mellitus tipo I o insulinodependiente y en diabetes mellitus tipo II o no insulinodependiente. La primera se caracteriza por ser una entidad autoinmune crónica asociada con la destrucción selectiva de las células beta de los islotes de Langerhans, en la cual el enfermo depende de la insulina para sobrevivir. La de tipo II a menudo asociada con obesidad, es la causa más común de hiperglicemia en los adultos, con resistencia a la cetoácidocis y no requiere de la administración de insulina para sobrevivir aunque pudiera recibirla para controlar mejor su glucosa sanguínea. La diabetes gestacional se caracteriza por una intolerancia a la glucosa durante el embarazo.

La Diabetes Mellitus resulta un complejo conjunto de enfermedades con componentes de diferente índole, vasculares, nerviosos y metabólicas que a su vez no determinan una patología específica; sino una mayor facilidad para desarrollar ciertas patologías, en la cual se incluye las enfermedades bucales como la gingivitis.

La importancia de este estudio radica en el manejo de los pacientes diabéticos en prevención y el tratamiento acorde a sus necesidades.

MANIFESTACIONES BUCALES DE LA DIABETES

Las manifestaciones clínicas y la sintomatología bucal de la diabetes, pueden variar desde un grado mínimo hasta uno más grave, y dependen: del tipo de alteración hiperglicémica existente, de un control o tratamiento
Ahora bien, las manifestaciones bucales de los pacientes diabéticos diagnosticados, incluyen un espectro completo de alteraciones. Los signos y síntomas clínicos pueden estar en relación con cambios salivales y dentales,
En el caso de pacientes diabéticos no controlados, la presencia de poliuria puede agravar las dificultades de formación salival por falta de agua.

Esta Xerostomia produce irritación de las mucosas, por ausencia del efecto lubricante de las mucinas salivales, lo que trae como consecuencia directa la aparición de queilitis angular y fisuramiento lingual. Otra de las consecuencias de la hiposalivación, es la pérdida del efecto mecánico de barrido microbiano y de residuos alimenticios por parte del flujo salival constante, lo que se traduce en un aumento de la población microbiana bucal y con un mayor riesgo de aparición de infecciones de distinta índole. De forma secundaria a la Xerostomia, puede observarse un aumento de la actividad de caries, principalmente en la región cervical dental. La hiposalivación además, dificulta la formación del bolo alimenticio, y la captación de los sabores (disgeusia), ya que es el vehículo de diluyentes para que lleguen y penetren las sustancias saborizantes a las papilas gustativas.

La respuesta gingival de los pacientes con diabetes no controlada, ante la acumulación de placa dental, suele ser acentuada, produciéndose una encía hiperplásica.

Característicamente, los pacientes diabéticos no controlados presentan hallazgos periodontales, como lo son: la presencia de abscesos gingivales, las proliferaciones granulares subgingivales, ensanchamiento del ligamento periodontal, pérdida del hueso alveolar, produciéndose consecutivamente movilidad dentaria extrema y pérdida precoz de los dientes.

El aliento cetónico, es otras de las características bucales propia de los pacientes diabéticos que se manifiesta cuando los cetoácidos del metabolismo lipídico se elevan en sangre de manera importante. (160 mg de glucosa/ 100ml de sangre).

HISTORIA CLÍNICA ODONTOLÓGICA Y EXPLORACIÓN DEL PACIENTE DIABÉTICO

Todo paciente odontológico no diagnosticado de diabetes que presente, a pesar de ello, los síntomas cardinales de dicha enfermedad o un cuadro sugestivo de hiperglucemia deberá ser remitido al médico o endocrino para su diagnóstico y tratamiento. En el caso de los pacientes con diabetes diagnosticada, es necesario conocer datos como el tipo de diabetes, el tratamiento que sigue y su grado de control, por lo que se recomienda solicitar un informe médico sobre el estado y evolución de la enfermedad. De todo ello se deduce la importancia de identificar a estos pacientes con una anamnesis adecuadamente orientada en la historia clínica, y una exploración bucal minuciosa.

CONSIDERACIONES ESPECIALES EN EL TRATAMIENTO ODONTOLÓGICO DEL PACIENTE DIABÉTICO 

Observaciones en cuanto a la anestesia

En los pacientes con diabetes mellitus no controlada y en general en insulinodependientes se empleará anestésico local sin vasoconstrictor. En el resto de casos se podrá utilizar o no vasoconstrictor, sin superar la concentración de 1:100.000 y siempre con inyección lenta y aspiración continua.

Tratamientos no quirúrgicos y cirugías menores

En los pacientes no insulinodependientes pueden realizarse todos los tratamientos dentales generales controlando el estrés que descompensará al paciente. Por lo demás no se requieren medidas especiales, salvo cuando existan complicaciones de la diabetes como nefropatía, hipertensión o coronariopatía ateroesclerótica. En caso de precisar analgésicos, el fármaco de elección es el paracetamol con o sin codeína. No se prescribirán AINES ni ácido acetilsalicílico porque compiten con los antidiabéticos orales; ni se recetarán medicinas que contengan sacarosa como excipiente. Al igual que en el caso anterior, en los pacientes tratados con insulina puede llevarse a cabo cualquier maniobra odontológica siempre que se eviten situaciones estresantes. Son preferibles las consultas matutinas (2h tras el desayuno) para evitar el pico más alto de insulina ya que la empleada por el paciente normalmente es de acción retardada y comenzará a hacerle efecto entre 6 y 8 horas después de la inoculación.

Es importante confirmar que el paciente ha tomado su dosis habitual de insulina y ha desayunado antes de acudir a la consulta. Se debe disponer de una fuente de glucosa en la clínica (como zumos azucarados) para administrar al paciente en el caso de que aparezcan signos de reacción a la insulina. Detectaremos el choque insulínico por la aparición del siguiente cuadro sintomatológico: letargia, confusión mental, cambio de ánimo; para seguir con taquicardia, náusea, piel fría y húmeda, hambre, mayor motilidad gástrica y una conducta cada vez más anormal y excéntrica.

Tratamiento prostodóncico en el paciente diabético

La disminución del flujo salival que sufren los pacientes diabéticos influye negativamente en los tratamientos de prótesis, ya que la Xerostomía compromete la adhesión y retención de las prótesis completas y favorece la aparición de caries en los pilares de prótesis fija. Además, junto a la sequedad bucal, el incremento de glucosa en saliva favorece la proliferación no sólo de microorganismos cariogénicos, sino también de gérmenes oportunistas del tipo cándida albicans, lo que determina un aumento de la incidencia de estomatitis en los pacientes portadores de prótesis completas.

Finalmente, las frecuentes neuropatías bucales de estos pacientes aminoran su capacidad de adaptación a las prótesis removibles.

Por todo ello, a la hora de rehabilitar mediante prótesis a un paciente diabético, buscaremos el diseño más sencillo y preciso que permita una rehabilitación funcional y estética sin olvidar el confort e insistiendo en la necesidad de llevar a cabo revisiones frecuentes y un mantenimiento exhaustivo por parte del paciente.

Importancia de la prevención, mantenimiento y revisiones en los pacientes diabéticos

Constituye una responsabilidad del odontólogo educar a los pacientes diabéticos en la necesidad de la prevención y la adquisición de hábitos de higiene bucodental (sobre todo en el caso de pacientes insulinodependientes), e insistir en que acudan periódicamente a las citas de revisión y mantenimiento. Asimismo se recomendará al paciente diabético que abandone el hábito del tabaco, la bebida y los colutorios con alta concentración de alcohol, ya que alterarán sinérgicamente su salud oral dada la tendencia a las infecciones en mucosas, consecuencia de las microangiopatías y la sequedad bucal.

GINGIVITIS

Definición

La gingivitis es una enfermedad de las encías poco severa, frecuentemente reversible. La gingivitis presenta inflamación del tejido del soporte óseo y la gingiva. Si se deja sin tratamiento, la gingivitis puede progresar hasta el tejido del soporte óseo, una afección llamada periodontitis.

Causas

La gingivitis es ocasionada por una sustancia que se forma en los dientes denominada placa. La placa es un material pegajoso, compuesto de bacterias, comida y otras sustancias. Se endurece hasta formar sarro. Cuando la placa se deja en los dientes por tiempo prolongado, puede conducir a la gingivitis. Las toxinas producidas por las bacterias en la placa dental irritan el tejido de la encía y provocan infección, inflamación y dolor.

Factores de Riesgo

Un factor de riesgo es algo que aumenta sus probabilidades de adquirir una enfermedad o una afección. Los factores de riesgo para la gingivitis incluyen:

• Cepillado dental y uso de hilo dental inadecuados
• Stress
• Rechinar o chocar los dientes
• Desnutrición
• Diabetes
• Respirar por la boca
• Infección por VIH
• Mordida inapropiada
• Edad avanzada
• Embarazo
• Anticonceptivos
• Miembros de la familia con enfermedad de la encía
• Sexo: Masculino
• Dentadura inadecuada
• Medicamentos tomados para presión arterial alta , enfermedad cardiaca y depresión
• Consumir alcohol
• Fumar
• Síndrome de Down

Síntomas

La gingivitis por lo regular no ocasiona dolor, los síntomas se desarrollan al empeorar. Los síntomas pueden incluir:

• Encías inflamadas
• Encías sensibles
• Enrojecidas de las encías o alrededor de los dientes
• Encías sangrantes al cepillarse o comer
• Tejido de encías que se desvanece o cambia de forma
• Mal aliento persistente

Diagnóstico

El dentista examinará sus dientes y encías, evaluando la inflamación y las áreas donde el tejido se está desprendiendo del diente, formando una bolsa. El diagnóstico oportuno habilita el tratamiento puntual y la posibilidad de revertir la afección.

Es importante visitar al dentista cada seis meses para una limpieza ya que la gingivitis puede no presentar síntomas en las primeras etapas.

La Diabetes y las enfermedades periodontales

Debido a los cambios en los vasos de la sangre causados por la diabetes, los vasos engrosados de la sangre pueden deteriorar la eficacia del flujo de nutrientes y la eliminación de desechos de los tejidos corporales. Este deterioro en el flujo de la sangre puede debilitar las encías y los huesos, lo que los hace más susceptibles a la infección.

Además, si la diabetes está mal controlada, los niveles altos de glucosa en los fluidos de la boca estimularán el crecimiento de bacterias que pueden causar la enfermedad en las encías.

Un tercer factor, fumar, perjudica la salud oral hasta en las personas que no tienen diabetes. Sin embargo, una persona que fuma y que tiene diabetes corre mucho más riesgo de desarrollar una enfermedad de las encías que alguien que no tiene diabetes. (Los fumadores diabéticos mayores de 45 años de edad tienen un 20 por ciento más de probabilidades de desarrollar una enfermedad de las encías severa, que una persona sin dichos factores de riesgo).

Junto con la higiene oral pobre, la diabetes puede llevar a la gingivitis, la primera etapa de la enfermedad periodontal, o a la periodontitis, que es una enfermedad severa de las encías.
A continuación, se enumeran los síntomas más comunes de las enfermedades de las encías. Sin embargo, cada individuo puede experimentar los síntomas de una forma diferente.

Los síntomas pueden incluir los siguientes:

• Encías sensibles, hinchadas e irritadas.
• Sangrado durante el cepillado y, o la limpieza con hilo dental.
• Encías retraídas.
• Dientes flojos o separados.
• Mal aliento persistente.
• La dentadura postiza ya no encaja.
• Pus entre los dientes y las encías.
• Cambio de la mordida y de la alineación mandibular.

Los síntomas de las enfermedades de las encías pueden parecerse a los de otras condiciones o problemas médicos. Consulte a un dentista u otro especialista de la salud oral para su diagnóstico.

Con la gingivitis, la forma más leve de la enfermedad periodontal, las encías tienden a estar rojas, hinchadas y con dolor, lo que causa el sangrado fácil durante la limpieza diaria y el uso de hilo dental. El tratamiento por parte de un dentista, y el cuidado constante y adecuado en el hogar ayudan a resolver los problemas asociados con la gingivitis

La gingivitis sin tratar lleva a la periodontitis leve. Esta etapa de la enfermedad de las encías muestra evidencia de que el hueso que rodea al diente está comenzando a desgastarse. La atención médica inmediata es necesaria para evitar mayor erosión y daño.

Tratamiento de las enfermedades periodontales

El tratamiento específico para la enfermedad periodontal será determinado por su dentista basándose en lo siguiente:

• Su edad, su estado general de salud y su historia médica.
• Que tan avanzada está la enfermedad.
• Su tolerancia a determinados medicamentos, procedimientos o terapias.
• Sus expectativas para la trayectoria de la enfermedad.
• Su opinión o preferencia.

El tratamiento puede incluir alguno, o una combinación de, los siguientes:

• Eliminación de la placa.
• La limpieza profunda puede ayudar a eliminar la placa y el tejido infectado en las etapas tempranas de la enfermedad, mientras se alisan las superficies dañadas de la raíz de los dientes. Luego, las encías pueden volver a adherirse a los dientes.
• Medicamentos.
• Cirugía.

Cuando la enfermedad está avanzada, las áreas infectadas debajo de las encías se limpiarán, y los tejidos serán reformados o reemplazados. Los tipos de cirugía incluyen los siguientes:

• Reducción en bolsa.
• Procedimiento de regeneración.
• Injerto de tejido blando.
• Agrandamiento de corona.
• Implantes dentales

 Dra. Kira Cabrera