Introducción

La Asociación Internacional para el estudio del Dolor  lo ha definido como “sensación muy desagradable y experiencia emocional relacionado con daño evidente o potencial a los tejidos”. El dolor dental es el síntoma más frecuente que lleva al paciente en busca de tratamiento odontológico para su alivio. 

Tipos de dolor

Dolor crónico: Es el dolor que dura más de tres meses, como el dolor oncológico.

Dolor agudo: Es el dolor que dura poco tiempo, generalmente menos de dos semanas, como un dolor de muelas, o de un golpe.

Estrategias de manejo del dolor

El desarrollo de nuevas estrategias para el manejo del dolor permitirá al odontólogo utilizar opciones adicionales para el tratamiento del dolor.

1. La administración preoperatoria analgesia preventiva de algunos analgésicos ha demostrado reducción importante en el dolor postoperatorio. El trauma quirúrgico, particularmente durante procedimientos mayores traen consecuencias a corto y a largo plazo, dentro de ellas se encuentra el dolor. Estas respuestas indeseables a los tejidos dañados, no sólo dañan la calidad de vida en el postoperatorio, sino también impiden la rehabilitación y se incrementa la probabilidad de complicaciones.
2. Por otra parte, se ha sugerido que la administración local de AINES y opioides, directamente en el sitio de la cirugía, puede atenuar el desarrollo de dolor agudo y la sensibilización periférica subsecuente, maximizando los niveles del fármaco en el sitio de acción y minimizando la exposición sistémica.
3. Finalmente, el enfoque de combinación de analgésicos (analgesia balanceada) actuando en diferentes niveles (periférico y central), con distintos mecanismos de acción, diferente tiempo de inicio y duración de efecto y quizás por distintas vías de administración componen el nuevo arsenal terapéutico que promete proporcionar un mejor alivio del dolor con menos efectos colaterales y una reducción en el tiempo de recuperación.

Nombre de los medicamentos

Cada fármaco o medicamento lo podemos encontrar con tres nombres diferentes. 
Vías de administración de un fármaco:

Vía oral

El fármaco llega al organismo habitualmente después de la deglución. Una vez en el estómago, se somete a las características de los jugos del mismo, que por su acidez favorece mucho la ionización del fármaco, lo que hace que la absorción sea difícil. Cuando llega al intestino delgado cambia el pH luminal y se favorece bastante la absorción pasiva. No obstante, en la mucosa intestinal hay numerosos mecanismos para realizar procesos de absorción en contra de gradiente, aunque difícilmente se logran niveles plasmáticos suficientes para que sean efectivos.

Vía sublingual

La absorción se produce en los capilares de la cara inferior de la lengua y una vez que pasa el fármaco a la sangre se incorpora, vía venosa, directamente a la circulación de la V. Cava Superior, evitando el efecto de primer paso. Las condiciones del pH de la boca facilita la difusión pasiva de numerosos fármacos. Otra ventaja es que evita la destrucción de algunos fármacos debido al pH gástrico. Uno de los principales inconvenientes es el gusto desagradable de muchos fármacos. Algunos de los fármacos utilizados por vía sublingual son el nifedipino o la nitroglicerina.

Vía gastroentérica

En determinadas condiciones en las que la deglución no es posible, se puede administrar alimentación o fármacos directamente a la mucosa gástrica o intestinal, mediante el uso de sondas (como la sonda nasogástrica) o bien directamente en presencia de ostomías (gastrostomía, yeyunostomía, colostomía, etc.) procedimiento llamado gastroclisis.
El principal inconveniente es que las sustancias polipeptídicas son degradadas por acción de las enzimas pancreáticas, lo que evita que fármacos como la insulina puedan ser utilizados por vía digestiva.

Vía rectal

Supositorio para administración rectal en adultos.

Las formas de administración rectal se utilizan para conseguir efectos locales. También se utilizan cuando existen dificultades para la administración por otras vías. Por ejemplo, en niños pequeños, en pacientes con vómitos o con dificultades de deglución. El fármaco se introduce en el organismo directamente (supositorios) o con la ayuda de algún mecanismo (lavativa, sonda rectal,…) y la infusión lenta de grandes volúmenes se denomina proctoclisis.

La absorción se realiza a través del plexo hemorroidal el cual evita en parte el paso por el hígado antes de incorporarse a la circulación sistémica. Su principal inconveniente es que la absorción es muy errática, debido a la presencia de materia fecal que dificulta el contacto del fármaco con la mucosa.

Vía parenteral

Aun cuando su significado primigenio no sea ese, hoy en día se considera la vía parenteral como aquella que introduce el fármaco en el organismo gracias a la ruptura de la barrera mediante un mecanismo que habitualmente es una aguja hueca en su interior llamada aguja de uso parenteral. Dentro de las principales vías de administración parenteral se encuentran la intravenosa, intraarterial, intramuscular y subcutánea, existiendo varias otras. La vía de administración parenteral tiene la ventaja fundamental de que aporta el fármaco de forma directa o casi directa a la circulación sistémica, salvo en algunas formas especiales que presenta casi características de la vía tópica. Además permite el tratamiento en pacientes que no pueden o no deben utilizar la vía oral (inconscientes, disenterías, etc.).

La vía parenteral presenta varios inconvenientes:

• Precisa de instrumental para su realización, que debe de estar adecuadamente esterilizado.
• En la mayoría de los casos precisa de otra persona para su uso, en ocasiones altamente calificada.
• Favorece la infección local y, si no se guardan las precauciones adecuadas, el contagio entre pacientes.
• En caso de reacción adversa al fármaco la intensidad de la misma suele ser mayor, y el tiempo de reacción se ve acortado frente a la vía oral.

Vía respiratoria

La vía intratraqueal se usó en contadas ocasiones para aplicar sustancias diluidas a nivel de la mucosa de la tráquea, fundamentalmente en situaciones de urgencia clínica. La vía intraalveolar consiste en la aplicación de un fármaco diluido habitualmente en suero, mediante presurización y micronización de las partículas de tal forma que al inhalarlas van vehiculizadas en el aire inspirado llegando hasta la mucosa de los bronquios terminales e incluso a los alvéolos pulmonares. Habitualmente se trata más bien de un tratamiento tópico realizado sobre la mucosa bronquial, donde se busca el efecto local de bronco dilatación. Las formas galénicas implicadas en esta vía son los aerosoles y los nebulizadores.

Vía tópica

La vía tópica utiliza la piel y las mucosas para la administración de fármaco. Así pues, esto incluye las mucosa conjuntival, oral y urogenital. La característica de esta vía es que se busca fundamentalmente el efecto a nivel local, no interesando la absorción de los principios activos. Con respecto a la mucosa oral hay que hacer la distinción con la vía sublingual. En este caso, no interesa que el fármaco se absorba, buscando el efecto del mismo a nivel de la propia mucosa, mientras que en la vía sublingual lo que se va buscando es el paso del fármaco a la sangre. La diferencia viene dada por la naturaleza del fármaco o de la constitución de los excipientes que lo acompañan.

Vía oftálmica

Los fármacos oftálmicos de uso tópico se utilizan por sus efectos en el sitio de aplicación. Por lo general, es indeseable la absorción sistémica que resulta del drenaje por el conducto nasolagrimal.

Todos los medicamentos oftálmicos tienen la capacidad de absorberse en la circulación general, de modo que pueden sobrevenir efectos adversos generalizados indeseables. Casi todos los fármacos oftálmicos se liberan localmente en el ojo, y los efectos locales potencialmente tóxicos se deben a reacciones de hipersensibilidad o efectos tóxicos directos en córnea, conjuntiva, piel periocular y mucosa nasal.

Vía ótica

La vía de administración de fármacos ótica consiste en la aplicación sobre el conducto auditivo externo de preparados principalmente líquidos, con el fin de que ejerzan una acción local. El fácil acceso del oído hace que muchos procesos otológicos sean susceptibles de ser tratados tópicamente.

Vía transdérmica

Aun cuando la vía tópica está pensada para el uso local del fármaco, sí que por su naturaleza, la piel permite el paso de algunas sustancias hasta llegar a los capilares dérmicos. Esta posibilidad puede favorecerse mediante la utilización de STT (Sistemas Terapéuticos Transdérmica) ideados para conseguir el aporte percutáneo de principios activos a una velocidad programada, o durante un período establecido. A esta vía también se la conoce como vía percutánea.

Fármacos de mayor uso en odontología

Analgésicos

Son medicinas que alivian el dolor sin causar pérdida de conciencia se clasifican en:

Analgésicos opioides.

La palabra opioide es un término griego que significa zumo. Se utilizan para alivio del dolor, de moderado a severo, provienen de la planta del opio, de la cual se sacan más de veinte diferentes tipos de alcaloides, entre ellos morfina, la codeína, y la papaverina.

En el mercado también se encuentra la combinación de pequeñas cantidades de sustancias opioides con los analgésicos AINE (Antiinflamatorios no esteroides) esto para lograr una analgesia un poco profunda.

Analgésicos no opioides

En este grupo se encuentran los analgésicos que no tienen sustancias derivadas del opio, entre los cuales está el Acetaminofén, los AINE que son analgesicos-antinflamatorios no esteroides, siendo un grupo bastante extenso de fármacos químicamente diversos que tiene actividades analgésica, antiinflamatoria y antipirética; entre ellos, unos tienen mayor efecto analgésica, otro son más antiinflamatorios, y un tercer grupo combina ambas acciones.

Antibióticos

Son sustancias capaces de destruir un organismo vivo u obstruir su desarrollo. Destruyen agentes infecciosos que causan patología.

Los antibióticos pueden clasificarse en muchas categorías, grupos o familias, y se distinguen entre sí por su estructura química y la especie bacteriana a la que atacan. Las categorías más comunes son:

Bactericida: Destruyen las bacterias.
Bacteriostático: Inhibe el crecimiento de las bacterias.

Bases farmacológicas para el manejo del dolor dental agudo

El desarrollo de un importante y numeroso grupo de analgésicos en los últimos años, ha estimulado la investigación clínica con estos fármacos y la búsqueda de modelos de dolor que permiten una evaluación comparativa menos subjetiva entre los nuevos medicamentos y fármacos tradicionales como la aspirina y la acetaminofén.

Según Cooper, este modelo se ha popularizado en la investigación farmacológica clínica por las siguientes razones:

• Los pacientes generalmente son sanos con un problema oral aislado
• El procedimiento quirúrgico es generalmente electivo
• El dolor posoperatorio bucodental (terceros molares incluidos) es consistente y se localiza en los rangos de intensidad moderada severa y así el estudio ofrece un alto grado de sensibilidad.

En el tratamiento sintomático del dolor los AINE se consideran muy importantes. Desafortunadamente estos fármacos no siempre se usan.

Medicamentos en el área odontológica

KETOROLACO

Indicaciones terapéuticas: Tratamiento a corto plazo del dolor leve a moderado en el postoperatorio y en traumatismos musculosqueléticos.

Contraindicaciones: Antecedente de hipersensibilidad a ketorolaco, ácido acetilsalicílico u otros AINEs. Antecedente de úlcera, perforación o sangrado gastrointestinal. No debe ser utilizado en pacientes con síndrome de poliposis nasal, angioedema y broncospasmo secundarios al uso de ácido acetilsalicílico, ni ante úlcera péptica activa. No se debe administrar en niños en el postoperatorio de amigdalectomía. No se recomienda en analgesia obstétrica. No debe ser aplicado en o cerca de los ojos, mucosas o heridas abiertas.

Dosis y vía de administración
Oral, sublingual, I.V. o I.M., tópica.

Adultos: 10 mg cada 4 a 6 horas, para un máximo de 40 mg en 24 horas. En caso de transición de la vía I.M. a la oral, la dosis oral no debe exceder 40 mg en 24 horas (120 mg al día dosis total I.M. + oral).

Sublingual: Se administra colocando la tableta debajo de la lengua, hasta su disolución completa. No se debe ingerir la tableta completa.

IBUPROFENO

El ibuprofeno es un antiinflamatorio no esteroideo (AINE), utilizado frecuentemente como antipirético y para el alivio sintomático del dolor de cabeza (cefalea), dolor dental (odontalgia), dolor muscular o mialgia, molestias de la menstruación (dismenorrea), dolor neurológico de carácter leve y dolor postquirúrgico.

También se usa para tratar cuadros inflamatorios, como los que se presentan en artritis, artritis reumatoide (AR) y artritis gotosa. Generalmente la dosis recomendada para adultos es de unos 1200mg diarios. Sin embargo, bajo supervisión médica, la cantidad máxima de ibuprofeno para adultos es de 800 mg por dosis ó 3200 mg por día. En niños es de 5 a 10 mg por kg en un intervalo de tiempo de 6 a 8 horas, con una dosis díaria máxima de 30 mg/kg.

PARACETAMOL EN ODONTOLOGÍA

A diferencia del ácido acetilsalicílico, el paracetamol no es antiagregante plaquetario ni gastroerosivo ni tiene efecto antiinflamatorio. El paracetamol puede sustituir al ácido acetilsalicílico en el caso que necesitemos producir analgesia sin necesidad de efecto antiinflamatorio, o en el caso de intolerancia al ácido acetilsalicílico.

Por ello en odontología lo recomendamos para aliviar el dolor dental después de una extracción o de una intervención de implantes dentales. También sirve para el dolor dental o de muelas cuando la causa no es infecciosa.

Entre sus efectos tóxicos destacan el posible fracaso hepático agudo con necrosis hepática que puede llegar a ser mortal.

Hay personas que son más sensibles a la intoxicación por paracetamol y pueden sufrir daños hepáticos incluso tomando las dosis recomendadas. Sí que es cierto que el paracetamol tiene más probabilidades de causar toxicidad hepática a dosis normales cuando el paciente es consumidor de alcohol. Es por esto que si se consume 3 bebidas alcohólicas o más al día, debe consultar con su médico por el posible riesgo hepático.

Otros consejos a seguir para prevenir la toxicidad hepática causada por el paracetamol son:

• No sobrepasar la dosis recomendada de 4 gramos al día.
• No tomar la dosis máxima de una sola vez. Es decir distribuir las tomas a los largo del día.
• No consumir paracetamol durante más de 10 días seguidos.
• Evitar beber alcohol, sobretodo en el caso de personas con hepatitis.
• Si se consumen de 2-3 bebidas alcohólicas durante el día, no se debe sobrepasar los 2 gramos de paracetamol recomendados.
• Evitar el paracetamol en casos de padecer fibrosis hepática o cirrosis.
• Comprobar las etiquetas de los medicamentos porque existen varios medicamentos en el mercado que contienen paracetamol. La suma de pequeñas dosis puede acarrear grandes problemas.
• La dosis terapéutica de paracetamol es de 10 a 15 mg/kg en niños y de 250 a 1000 mg en adultos cada 4 a 6 horas. Es un medicamento que se absorbe rápidamente, alcanzando concentraciones máximas en plasma a las 2 horas de ingerido.
• La dosis máxima recomendada 80 mg/kg en niños y 4 g en adultos por día. La dosis tóxica mínima es de 150 mg/kg para niños y 10 g para adultos pero esta dosis puede variar.

Conclusiones

El manejo farmacológico del dolor dental requiere tomar en cuenta 3 aspectos fundamentales: La inhibición de los procesos bioquímicos de la inflamación; El bloqueo de la transmisión en el nervio trigémino y La activación de mecanismos opioides a nivel de sistema nervioso central.

Cada uno de estos abordajes puede emplearse de manera simultánea, lo que da como resultado una analgesia aditiva, reduciendo el dolor experimentado por el paciente.

El objetivo final deberá ser el empleo óptimo de los fármacos para aliviar el dolor de manera efectiva.

Dra. Kira Cabrera